Холестеатома среднего уха

Описание

Холестеатомы – это патологические изменения, которые чаще всего развиваются в среднем ухе, могут быть врожденными и приобретенными, однако, патогенез этих двух вариантов абсолютно различается. Представляют собой массы эпителиальных клеток, которые продуцируют энзимы и растут медленно и исподволь. На начальных стадиях не вызывают неприятных ощущений и жалоб. Разрастаясь, вызывают деструкцию барабанной перепонки, позднее слуховых косточек, а в итоге височной кости. Симптомы зависят от степени разрушения отдельных структур и охватывают повторяющиеся гноетечения из уха и тугоухость. Могут также вызывать парезы и параличи лицевого нерва, головокружения с выпадением функции лабиринта, менингит, абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка. Эти осложнения развиваются даже в нашу эпоху повсеместного применения антибиотиков. Холестеатомы, как правило, растут медленно, однако, необходимо отметить, что в сравнение со взрослыми пациентами, у детей течение заболевания более агрессивное и чаще вызывает грозные осложнения.

Случай I

На фотографии видна холестеатома среднего уха. Правое ухо, 14-летний ребенок. Подобную картину можно перепутать с наличием ушной серы на барабанной перепонке. Белесовато-желтая масса расположена в задних квадрантах, т.е. в области над слуховыми косточками. Эта масса инвагинированна в полость среднего уха. Спереди видна рукоятка молоточка, остальная часть барабанной перепонки не изменена, что дополнительно затруднило диагностику. Холестеатома в этом расположении уже вызвала частичную деструкцию слуховых косточек, включая длинный отросток наковальни, однако, была ограничена в барабанной полости и не врастала в полость сосцевидного отростка.

Симптомы холестеатомы отсутствовали – не было ни гноетечения из уха ни тугоухости. Слух был в границах нормы, так как холестеатома сама проводила звуки. Часто холестеатому в таком расположении и распространении можно заподозрить случайно при отоскопическом обследовании ребенка.

Холестеатома среднего уха - схема — Холестеатома среднего уха — схема

рукоятка молоточка
epitympanum
массы холестеатомы
пунктирная линия — задние квадранты барабанной перепонки (передние квадранты невидимы на этой фотографии)

Лечение холестеатомы исключительно хирургическое. Заподозрив это заболевание, необходимо направить ребенка в специализированный центр, где проводятся операции у детей.
В данном случае операция проводилась только доступом через наружный слуховой проход.
Объем хирургического вмешательства: удаление холестеатомы, мирингопластика, т.е. реконструкция барабанной перепонки при помощи лоскута из надхрящницы, отпрепарированного с козелка уха, и оссикулопластика.
Была выполнена реконструкция слуховых косточек – интерпозиция наковальни на головке стремечка, так как длинный отросток наковальни был разрушен холестеатомой.
Прогноз благоприятный, потому что заболевание диагностировано в достаточно раннем периоде.
Так как этиология была связана с экссудативным средним отитом, было также применено шунтирование барабанной полости для выравнивания давлений в среднем ухе и аденотонзиллотомия.
Как правило, требуется повторная ревизионная операция, т.н. операция «second-look», через 6 месяцев после первой.

Случай II

Это картина поздней стадии. Левое ухо, 10-летний ребенок с расщелиной неба. В барабанной полости присутствует характерный янтарный экссудативный выпот, видимый в передних квадрантах. Отмечается деструкция барабанной перепонки и её значительное втяжение в задних квадрантах, где видны массы эпителия, врастающие в лицевой карман (recessus facialis). В задних квадрантах перепонка настолько сильно втянута, что не видно её края – это т.н. необозримый ретракционный карман, являющийся де-факто начальной стадией холестеатомы. Такая картина характерна для длительного и нелеченого воспаления среднего уха, а также часто встречается у детей с расщелиной мягкого и твердого неба.

Симптомы включают заметную тугоухость, ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе. Во время сопутствующих инфекций может появиться субфебрилитет и нарастание симптомов. Вместе с тем, нередко, даже в случаях со значительной деструкцией барабанной перепонки, течение заболевания может быть бессимптомным. Длительное хроническое воспаление уха приводит к развитию холестеатомы и осложнений, связанных с её присутствием. Хронический экссудативный средний отит с деструкцией барабанной перепонки может быть связан с хроническим нарушением проходимости слуховой трубы в результате гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки или расщелины неба.

пупок барабанной перепонки
рукоятка молоточка
массы эпителия в задних квадрантах

Лечение холестеатомы исключительно хирургическое. Заподозрив это заболевание, необходимо направить ребенка в специализированный центр, где выполняют операции у детей.
В данном случае операция проводилась доступом через наружный слуховой проход, а также через антромастоидэктомию и заднюю тимпанотомию, т.е. доступ к среднему уху через лицевой карман (recessus facialis).
Удален разрастающийся в направлении лицевого кармана эпителий, барабанная перепонка укреплена при помощи лоскута из фасции височной мышцы.
Так как цепь слуховых косточек была сохранена и правильно функционировала – оссикулопластика не выполнялась.
Проведено шунтирование барабанной полости для выравнивания давлений в среднем ухе.
Как правило, требуется повторная ревизионная операция, т.н. операция «second-look», через 6 месяцев после первой.
Стоит отметить, что симптоматика в данном случае была скудная, однако, объем хирургического вмешательства достаточно обширный, охватывающий раскрытие ячеек сосцевидного отростка и лицевого кармана.

Случай III

На фотографии видна деструкция латеральной стенки аттика (сверху) с возникшим необозримым ретракционным карманом. Левое ухо, 13-летний ребенок. В верхней части перфорации видны массы эпителия, врастающего в направлении полости сосцевидного отростка. Короткий отросток молоточка заметно выступает. Световой рефлекс отражается от головки молоточка. Внизу виден фрагмент натянутой части барабанной перепонки, которая втянута, а в барабанной полости присутствует экссудативный выпот. Цепь слуховых косточек была сохранена. Такая картина характерна для длительного и нелеченого воспаления среднего уха, а также часто встречается у детей с расщелиной мягкого и твердого неба.

Симптомы включают прогрессирующую тугоухость, ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе. Вместе с тем, нередко, даже в случаях со значительной деструкцией латеральной стенки аттика, течение заболевания может быть бессимптомным. Во время сопутствующих инфекций может появиться субфебрилитет и нарастание симптомов. В данном случае хронический средний отит с деструкцией латеральной стенки аттика и холестеотомой не был леченый в течение нескольких лет и развился на фоне хронической непроходимости слуховой трубки, связанной с неправильным строением носоглотки у ребенка с дефектом развития лицевого скелета и расщелиной неба.

рукоятка молоточка
короткий отросток молоточка
головка молоточка (невидима в нормальном ухе)
массы эпителия
части барабанной перепонки, которая втянута, а в барабанной полости присутствует экссудативный выпот

Лечение холестеатомы исключительно хирургическое. Заподозрив это заболевание, необходимо направить ребенка в специализированный центр, где выполняют операции у детей.
В данном случае операция проводилась доступом через наружный слуховой проход, а также через антромастоидэктомию и заднюю тимпанотомию, т.е. доступ к среднему уху через лицевой карман (recessus facialis).
Отпрепарирован ретракционный карман, удален врастающий эпителий, очищена цепь слуховых косточек (главным образом, головка молоточка и тело наковальни) от эпителия и холеостеатомы; барабанная перепонка укреплена при помощи лоскута из фасции височной мышцы и хряща.
Так как цепь слуховых косточек была сохранена и правильно функционировала – оссикулопластика не выполнялась.
Проведено шунтирование барабанной полости для выравнивания давлений в среднем ухе.
Как правило, требуется повторная ревизионная операция, т.н. операция «second-look», через 6 месяцев после первой.