1. Opis
  2. Przypadek I
  3. Przypadek II
  4. Przypadek III

Opis

Ucho środkowe człowieka zawiera łańcuch trzech kosteczek słuchowych. Są to: młoteczek, kowadełko i strzemiączko. To dzięki kosteczkom słuchowym dźwięki przenoszone są z błony bębenkowej dalej do ucha wewnętrznego, gdzie z kolei zamieniane są w impulsy elektryczne.  Kosteczki zbudowane są  z tkanki kostnej a połączone są między sobą specjalnymi więzadłami. Dźwięki uderzające w błonę bębenkową przenoszone są kolejno na młoteczek, dalej na kowadełko i strzemiączko, które drgają w uchu środkowym poruszając się w pewnym minimalnym zakresie również względem siebie. Łańcuch kosteczek jest zbudowany w ten sposób, że działa nieco podobnie jak tłoczek przekazując dźwięki z błony bębenkowej na tzw. okienko owalne. Budowa tego tłoczka jest jednak nieco bardziej złożona, a istniejące mechanizmy pasywne i aktywne powodują między innymi ochronę przed nadmiernymi dźwiękami. 

Łańcuch kosteczek słuchowych działa więc z jednej strony jak wzmacniacz dźwięków a z drugiej chroni też ucho wewnętrzne przed urazami akustycznymi. Łańcuch kosteczek słuchowych znajduje się w delikatnej równowadze poruszając się w zakresie, który umożliwiają pasma tkanki łącznej tworzące więzadła i mięśnie ucha środkowego. Gdy dojdzie do uszkodzenia jednego z elementów tego łańcucha, dźwięki nie są przenoszone w sposób prawidłowy a pacjent zaczyna odczuwać niedosłuch. Dzieje się tak w dwóch sytuacjach: po pierwsze – gdy następuje rozerwanie łańcucha kosteczek (przewlekłe zapalenie ucha środkowego, uszkodzenia pourazowe, wady wrodzone) a po drugie gdy dochodzi do ich usztywnienia (otoskleroza, tympanoskleroza, zmiany zarostowe ucha środkowego). Wszystkie te sytuacje skutkują pojawieniem się niedosłuchu oraz często szumów usznych.

Najczęstszą przyczyną niedosłuchu wynikającego z uszkodzenia łańcucha kosteczek słuchowych jest przewlekłe zapalenie ucha środkowego. To schorzenie charakteryzuje się postępującą utratą słuchu, szumami usznymi oraz wyciekami z ucha, którym mogą towarzyszyć zawroty głowy oraz inne objawy wskazujące na głębokość schorzenia.

Więcej informacji o zapaleniu ucha środkowego z destrukcją kosteczek słuchowych oraz leczeniu operacyjnym uzyskasz na stronach Poradnika Laryngologii:

uszkodzenie kosteczek słuchowych
ossikuloplastyka – operacja kosteczek słuchowych
myringopalstyka – operacja błony bębenkowej


Przypadek I

Zdjęcie poniżej przedstawia przewlekłe zapalenie ucha środkowego – jego początkowe stadium. Ucho lewe, dziecko 11 – letnie. W tylnych kwadrantach błona bębenkowa jest znacznie ścieńczała i opiera się na kosteczkach: odnodze długiej kowadełka oraz stawie kowadełkowo – strzemiączkowym. Staw jest już częściowo zniszczony. Widoczna jest bardzo dobrze rękojeść młoteczka z zaznaczonymi naczyniami krwionośnymi wzdłuż jego przebiegu (ryc. 1 i 1a).

U tego pacjenta nie było objawów ze strony ucha. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia ucha zostało postawione podczas diagnostyki przewlekłego nieżytu nosa.  W badaniu laryngologicznym stwierdzono obustronnie duże kieszonki retrakcyjne w tylnych kwadrantach z początkami uszkodzenia kosteczek słuchowych.  W badaniu audiometrii tonalnej stwierdzono rezerwę ślimakową maksymalnie 20 dB.

Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją kosteczek
Ryc. 1 Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją kosteczek
przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją kosteczek - schemat
Ryc. 1a Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją kosteczek – schemat
  1. rękojeść młoteczka
  2. pępek
  3. strzemiączko
  4. odnoga długa kowadełka
  5. początkowe stadium uszkodzenia stawu kowadełkowo – strzemiączkowego
  6. linia przerywana – zakres największego uszkodzenia – atroficzna błona bębenkowa
  • Podstawowym sposobem leczenia w tym przypadku jest chirurgia. Dziecko należy skierować do specjalistycznego ośrodka zajmującego się otologią dziecięcą.
  • Zakres interwencji chirurgicznej: odbudowa błony bębenkowej w tylnych kwadrantach z użyciem przeszczepu z ochrzęstnej.
  • Wzmocnienie stawu kowadełkowo – strzemiączkowego fragmentem chrząstki, ponieważ uszkodzenie kosteczek słuchowych nie było duże.
  • Inne leczenie w zależności od współistniejących chorób.

Przypadek II

Zdjęcia poniżej przedstawiają najważniejsze etapy leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia ucha środkowego z destrukcją błony bębenkowej oraz łańcucha kosteczek słuchowych u dziecka 10 – letniego. Objawy obejmowały niedosłuch, który został stwierdzony przypadkowo. Kilka lat wcześniej występowały stany zapalne ucha. Ryc. 2 i 2a przedstawia stan wyjściowy: błona bębenkowa pozornie wygląda prawidłowo. Prawdopodobnie po przebytym stanie zapalnym ucha powstała perforacja, która potem samoistnie uległa wygojeniu. Ślad po tym zdarzeniu widoczny jest w postaci pasma łącznotkankowego, zrostu (ryc. 2a – 2 ). Zrost ten przyczepiony był do główki strzemiączka, co nie było dobrze widoczne bez otwarcia ucha.

Po otwarciu ucha środkowego okazało się, że łańcuch kosteczek uległ przerwaniu – destrukcji na poziomie stawu kowadełkowo – strzemiączkowego (ryc. 3 i 3a – żółta strzałka przedstawia miejsce uszkodzenia odnogi długiej kowadełka). Do wzmocnienia i odtworzenia błony bębenkowej zastosowano ochrzęstną pobraną ze skrawka ucha (ryc. 4, 4a i 5). Rekonstrukcję kosteczek (ossikuloplastykę) wykonano usuwając kowadełko, opracowując je odpowiednio z wytworzeniem małej panewki na główkę strzemiączka i wykonując tzw. interpozycję na główkę strzemiączka pod rękojeść młoteczka, przywracając w ten sposób ciągłość łańcucha kosteczek (ryc. 6, 6a, 7 i 7a).

Końcowy etap operacji przedstawiono na ryc. 8 i 8 a – ucho jest zamknięte a w tylnych kwadrantach widoczny jest przeszczep użyty do wzmocnienia osłabionej błony bębenkowej. Przeszczep mocuje się specjalnym klejem tkankowym.

Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją błony bębenkowej i kosteczek słuchowych.
Ryc. 2 Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją błony bębenkowej i kosteczek słuchowych – widok z otoskopu.
Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją błony bębenkowej i kosteczek słuchowych - schemat.
Ryc. 2a Przewlekłe zapalenie ucha z destrukcją błony bębenkowej i kosteczek słuchowych – schemat.
  1. rękojeść młoteczka
  2. pasmo łącznotkankowe – zrost, miejsce uszkodzenia błony bębenkowej
  3. tylno – dolny fragment błony bębenkowej
  4. poziom główki strzemiączka
  5. poziom odnogi długiej kowadełka
Stan po otwarciu ucha.
Ryc. 3 Stan po otwarciu ucha.
Stan po otwarciu ucha - schemat.
Ryc. 3a Stan po otwarciu ucha – schemat.
  1. odnoga długa kowadełka
  2. strzemiączko (główka)
  3. promontorium
  4. nerw – struna bębenkowa (chorda tympani)
  5. nerw twarzowy (nervus facialis)
  6. ścięgno mięśnia strzemiączkowego
Pobieranie materiału do rekonstrukcji błony bębenkowej.
Ryc. 4 Pobieranie materiału do rekonstrukcji błony bębenkowej.
Pobieranie materiału do rekonstrukcji błony bębenkowej.
Ryc. 4a Pobieranie materiału do rekonstrukcji błony bębenkowej.
  1. chrząstka
  2. ochrzęstna
  3. skóra skrawka ucha
Usunięty i opracowany fragment ochrzęstnej
Ryc. 5 Usunięty i opracowany fragment ochrzęstnej
Materiał do rekonstrukcji kosteczek.
Ryc. 6 Materiał do rekonstrukcji kosteczek – usunięte i opracowane kowadełko.
Materiał do rekonstrukcji kosteczek.
Ryc. 6a Materiał do rekonstrukcji kosteczek – kowadełko.
  1. trzon kowadełka
  2. otwór wykonany dla główki strzemiączka
Stan po odbudowie kosteczek.
Ryc. 7 Stan po odbudowie kosteczek – ossikuloplastyce.
Stan po odbudowie kosteczek.
Ryc. 7a Stan po odbudowie kosteczek – ossikuloplastyce
  1. płat skórno – bębenkowy
  2. kolumella z kowadełka ułożona na główce strzemiączka, która teraz jest pod spodem
  3. promontorium
  4. nerw twarzowy
  5. struna bębenkowa
  6. ścięgno mięśnia strzemiączkowego
Stan po odbudowie błony bębenkowej.
Ryc. 8 Stan po odbudowie błony bębenkowej – myringoplastyce
Stan po odbudowie błony bębenkowej - opis.
Ryc. 8a Stan po odbudowie błony bębenkowej – opis.
  1. rękojeść młoteczka
  2. pępek
  3. przeszczep błony bębenkowej w tylnych kwadrantach z ochrzęstnej ułożony pod spodem i na kowadełku