Zapalenie ucha z destrukcją kosteczek słuchowych

1. Opis
2. Przypadek I
3. Przypadek II
4. Przypadek III

Opis

Ucho środkowe człowieka zawiera łańcuch trzech kosteczek słuchowych. Są to: młoteczek, kowadełko i strzemiączko. To dzięki kosteczkom słuchowym dźwięki przenoszone są z błony bębenkowej dalej do ucha wewnętrznego, gdzie z kolei zamieniane są w impulsy elektryczne.  Kosteczki zbudowane są  z tkanki kostnej a połączone są między sobą specjalnymi więzadłami. Dźwięki uderzające w błonę bębenkową przenoszone są kolejno na młoteczek, dalej na kowadełko i strzemiączko, które drgają w uchu środkowym poruszając się w pewnym minimalnym zakresie również względem siebie. Łańcuch kosteczek jest zbudowany w ten sposób, że działa nieco podobnie jak tłoczek przekazując dźwięki z błony bębenkowej na tzw. okienko owalne. Budowa tego tłoczka jest jednak nieco bardziej złożona, a istniejące mechanizmy pasywne i aktywne powodują między innymi ochronę przed nadmiernymi dźwiękami. 

Łańcuch kosteczek słuchowych działa więc z jednej strony jak wzmacniacz dźwięków a z drugiej chroni też ucho wewnętrzne przed urazami akustycznymi. Łańcuch kosteczek słuchowych znajduje się w delikatnej równowadze poruszając się w zakresie, który umożliwiają pasma tkanki łącznej tworzące więzadła i mięśnie ucha środkowego. Gdy dojdzie do uszkodzenia jednego z elementów tego łańcucha, dźwięki nie są przenoszone w sposób prawidłowy a pacjent zaczyna odczuwać niedosłuch. Dzieje się tak w dwóch sytuacjach: po pierwsze – gdy następuje rozerwanie łańcucha kosteczek (przewlekłe zapalenie ucha środkowego, uszkodzenia pourazowe, wady wrodzone) a po drugie gdy dochodzi do ich usztywnienia (otoskleroza, tympanoskleroza, zmiany zarostowe ucha środkowego). Wszystkie te sytuacje skutkują pojawieniem się niedosłuchu oraz często szumów usznych.

Najczęstszą przyczyną niedosłuchu wynikającego z uszkodzenia łańcucha kosteczek słuchowych jest przewlekłe zapalenie ucha środkowego. To schorzenie charakteryzuje się postępującą utratą słuchu, szumami usznymi oraz wyciekami z ucha, którym mogą towarzyszyć zawroty głowy oraz inne objawy wskazujące na głębokość schorzenia.

Więcej informacji o zapaleniu ucha środkowego z destrukcją kosteczek słuchowych oraz leczeniu operacyjnym uzyskasz na stronach Poradnika Laryngologii:

uszkodzenie kosteczek słuchowych
ossikuloplastyka – operacja kosteczek słuchowych
myringopalstyka – operacja błony bębenkowej

---

Przypadek I

Zdjęcie poniżej przedstawia przewlekłe zapalenie ucha środkowego – jego początkowe stadium. Ucho lewe, dziecko 11 – letnie. W tylnych kwadrantach błona bębenkowa jest znacznie ścieńczała i opiera się na kosteczkach: odnodze długiej kowadełka oraz stawie kowadełkowo – strzemiączkowym. Staw jest już częściowo zniszczony. Widoczna jest bardzo dobrze rękojeść młoteczka z zaznaczonymi naczyniami krwionośnymi wzdłuż jego przebiegu (ryc. 1 i 1a).

U tego pacjenta nie było objawów ze strony ucha. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia ucha zostało postawione podczas diagnostyki przewlekłego nieżytu nosa.  W badaniu laryngologicznym stwierdzono obustronnie duże kieszonki retrakcyjne w tylnych kwadrantach z początkami uszkodzenia kosteczek słuchowych.  W badaniu audiometrii tonalnej stwierdzono rezerwę ślimakową maksymalnie 20 dB.

1. rękojeść młoteczka
2. pępek
3. strzemiączko
4. odnoga długa kowadełka
5. początkowe stadium uszkodzenia stawu kowadełkowo – strzemiączkowego
6. linia przerywana – zakres największego uszkodzenia – atroficzna błona bębenkowa

• Podstawowym sposobem leczenia w tym przypadku jest chirurgia. Dziecko należy skierować do specjalistycznego ośrodka zajmującego się otologią dziecięcą.
• Zakres interwencji chirurgicznej: odbudowa błony bębenkowej w tylnych kwadrantach z użyciem przeszczepu z ochrzęstnej.
• Wzmocnienie stawu kowadełkowo – strzemiączkowego fragmentem chrząstki, ponieważ uszkodzenie kosteczek słuchowych nie było duże.
• Inne leczenie w zależności od współistniejących chorób.

---

Przypadek II

Zdjęcia poniżej przedstawiają najważniejsze etapy leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia ucha środkowego z destrukcją błony bębenkowej oraz łańcucha kosteczek słuchowych u dziecka 10 – letniego. Objawy obejmowały niedosłuch, który został stwierdzony przypadkowo. Kilka lat wcześniej występowały stany zapalne ucha. Ryc. 2 i 2a przedstawia stan wyjściowy: błona bębenkowa pozornie wygląda prawidłowo. Prawdopodobnie po przebytym stanie zapalnym ucha powstała perforacja, która potem samoistnie uległa wygojeniu. Ślad po tym zdarzeniu widoczny jest w postaci pasma łącznotkankowego, zrostu (ryc. 2a – 2 ). Zrost ten przyczepiony był do główki strzemiączka, co nie było dobrze widoczne bez otwarcia ucha.

Po otwarciu ucha środkowego okazało się, że łańcuch kosteczek uległ przerwaniu – destrukcji na poziomie stawu kowadełkowo – strzemiączkowego (ryc. 3 i 3a – żółta strzałka przedstawia miejsce uszkodzenia odnogi długiej kowadełka). Do wzmocnienia i odtworzenia błony bębenkowej zastosowano ochrzęstną pobraną ze skrawka ucha (ryc. 4, 4a i 5). Rekonstrukcję kosteczek (ossikuloplastykę) wykonano usuwając kowadełko, opracowując je odpowiednio z wytworzeniem małej panewki na główkę strzemiączka i wykonując tzw. interpozycję na główkę strzemiączka pod rękojeść młoteczka, przywracając w ten sposób ciągłość łańcucha kosteczek (ryc. 6, 6a, 7 i 7a).

Końcowy etap operacji przedstawiono na ryc. 8 i 8 a – ucho jest zamknięte a w tylnych kwadrantach widoczny jest przeszczep użyty do wzmocnienia osłabionej błony bębenkowej. Przeszczep mocuje się specjalnym klejem tkankowym.

1. rękojeść młoteczka
2. pasmo łącznotkankowe – zrost, miejsce uszkodzenia błony bębenkowej
3. tylno – dolny fragment błony bębenkowej
4. poziom główki strzemiączka
5. poziom odnogi długiej kowadełka

1. odnoga długa kowadełka
2. strzemiączko (główka)
3. promontorium
4. nerw – struna bębenkowa (chorda tympani)
5. nerw twarzowy (nervus facialis)
6. ścięgno mięśnia strzemiączkowego

1. chrząstka
2. ochrzęstna
3. skóra skrawka ucha

1. trzon kowadełka
2. otwór wykonany dla główki strzemiączka

1. płat skórno – bębenkowy
2. kolumella z kowadełka ułożona na główce strzemiączka, która teraz jest pod spodem
3. promontorium
4. nerw twarzowy
5. struna bębenkowa
6. ścięgno mięśnia strzemiączkowego

1. rękojeść młoteczka
2. pępek
3. przeszczep błony bębenkowej w tylnych kwadrantach z ochrzęstnej ułożony pod spodem i na kowadełku